L’individuazione dell’esocervice e dell’orifizio uterino esterno (OUE) costituiscono la chiave di accesso vaginoscopico alla cavità uterina. La cervice uterina, a differenza della vagina, è organo privo di sottomucosa, identificandosi in una superficie mucosa ferma e non fluttuante sotto l’impatto meccanico del mezzo liquido di distensione. Le caratteristiche anatomiche dell’OUE sono mutevoli in relazione all’età della paziente, alla parità, o all’assunzione di farmaci (Figura 1).
Figura 1. Orifizio Uterino Esterno (OUE). Figura 1a e 1b: Pazienti pluripare in età fertile, panoramica dell’OUE caratterizzato da giunzione squamo-colonnare esocervicale ben delineata, metaplasia immatura ed iniziale definizione dell’architettura mucosa plicare caudale endocervicale. Figura 1c, 1d (Giarrè G) e 1e (Casadio P): Pazienti pluripare in menopausa. Panoramica dell’OUE, metaplasia squamosa matura all’interno del canale cervicale. Figura 1f (Perrini G), 1g e 1h (Giarrè G): Pazienti nullipare in menopausa, OUE stenotico e puntiforme in contesto mucoso atrofico. Figura 1i (Perrini G): Paziente nullipara in menopausa, OUE stenotico evidenziante il polo inferiore di piccolo polipo endocervicale e cisti di Naboth esocervicale. Figura 1l: Paziente nullipara in trattamento cronico con Norgestimate 250 mcg ed EE2 35mcg. Quadro di ectropion “iperplasico” riconducibile a reazione pseudodeciduale endocervicale.
L’ identificazione dell’OUE è guidata dal riconoscimento delle caratteristiche anatomiche dell’area di trasformazione cervicale e può risultare agevolata nell’assecondamento del percorso di tracce ematiche o mucose vaginali di provenienza endouterina (Figura 2).
Figura 2. Identificazione dell’OUE. Figura 2a: Paziente in età fertile. Cisti di Naboth esocervicale, metaplasia immatura con giunzione squamo-colonnare esocervicale e tracce di muco di provenienza endocervicale agevolano l’individuazione dell’OUE. Figura 2b: Paziente nullipara in menopausa, giunzione squamo colonnare craniale all’OUE, la cui identificazione è facilitata da abbondante secrezione mucosa di provenienza endouterina. Figura 2c: Paziente nullipara in menopausa con sanguinamento uterino in atto. La definizione isteroscopica dell’OUE è facilitata dalla modulazione dell’orientamento dello strumento, solidale con il tragitto della traccia ematica. Figura 2d (De Angelis MC): Paziente nullipara in menopausa avanzata, OUE puntiforme identificabile dalla tenue traccia ematica di provenienza endouterina.
In caso di stenosi o atresia dell’OUE l’accesso endouterino può essere perseguito attraverso l’esecuzione di sinechiolisi o cervicotomia ampliative (Figura 3), meccanica (Clip 1) o elettrochirurgica (Clip 2), modulate secondo le necessità di adattamento al calibro dell‘isteroscopio (1).
Figura 3. Figura 3a: OUE atresico in paziente nullipara in menopausa in contesto di atrofia mucosa. Figura 3b: Sinechiolisi di accesso endouterino con strumentazione meccanica smussa. Figura 3c: Sinechiolisi di accesso endouterino con strumentazione meccanica tagliente. Figura 3d (De Angelis MC): OUE atresico in paziente nullipara in menopausa avanzata. Figura 3e (De Angelis MC): Cervicotomia meccanica ampliativa di accesso.
Clip 1. Paziente nullipara in menopausa. Atresia dell’OUE, isteroscopio operativo da 14Fr. L’accesso alla cavità uterina sotto visione può essere ottenuto con l’ausilio di strumentazione meccanica da 5Fr attraverso un’azione di separazione per via smussa o di resezione tagliente della sinechia occludente.
Clip 2. Paziente nullipara in menopausa. Stenosi serrata dell’OUE, isteroscopio operativo da 16Fr. In alternativa ad un ampliamento meccanico dell’OUE, l’accesso sotto visione alla cavità uterina può essere ottenuto da una minima cervicotomia elettrochirurgica con elettrodo bipolare sottile.
Nel corso della vita il trofismo della mucosa endocervicale ed il suo tradotto visivo endoscopico cambiano caratteristiche in relazione al divenire del background estrogenico individuale. Il progressivo declino fisiologico menopausale della funzione ovarica o l’utilizzo cronico di farmaci gonadostatici sono direttamente correlabili all’involuzione ipo-estrogenica del trofismo plicare e
papillare endocervicale (Figura 4).
Figura 4. Figura 4a, 4b, 4c, 4d (Perrini G), 4e (Perrini G), 4f (Benassi G), 4g (Casadio P): Pazienti in età fertile, evidenza di architettura trofica plicare e papillare endocervicale. Figura 4h: Paziente in età fertile in terapia con analoghi del Gn-RH. Ipotrofia endocervicale evidenziata dalla attenuazione dell’architettura papillare. Figura 4i, 4l e 4m (Casadio P): Imaging endocervicale di paziente in menopausa iniziale, denotante perdita dell’architettura papillare ed attenuazione del disegno plicare endocervicale. Figura 4n, 4o (Perrini G) e 4p (Casadio P): Endocervice di paziente in menopausa avanzata, evidenziante la scomparsa dell’architettura papillare e plicare.
In caso di sintomatologia emorragica vaginale in esiti di isterectomia sopra-cervicale, l’isteroscopia può essere indicata nella valutazione anatomica del moncone cervicale (Figura 5).
Figura 5. Paziente in menopausa iniziale, panoramica del moncone endocervicale esente da focalità in esiti di isterectomia sopra–cervicale.
Reperti endocervicali comuni sono rappresentati da cisti di Naboth (Figura 6, Figura 7) e da polipi mucosi fibroepiteliali (Figura 8).
Figura 6. Figura 6a, 6b (Perrini G), 6c (Perrini G) e 6d (Casadio P). Pazienti in età fertile. Cisti di Naboth cervicali, caratterizzate da superficie epiteliale liscia ed omogenea, translucida, a contenuto mucinoso, non fluttuante e percorse da vascolarizzazione tipica.
Figura 7. Paziente in età fertile. Cisti di Naboth e polipo comune peduncolato endocervicale, quest’ultimo caratterizzato da superficie mucosa micro–convoluta ed omogenea, fluttuante, con accentuazione cromatica rossastra rispetto alla mucosa non polipoide.
Figura 8. Polipo endocervicale. Proiezione mucosa fibroepiteliale di dimensioni variabili, singola o multipla (Figura 8b e 8c), sessile (Figura 8a, 8b e 8c) o peduncolata (Figura 8d e 8e) di consistenza soffice, fluttuante, rivestito da mucosa omogeneamente microconvoluta-papillare, talora presentante aspetti glandulo-cistici contestuali o francamente morulari (Figura 8b, 8f Perrini G e 8g Casadio P) e cromaticità differente (frequentemente tendente al rossastro in relazione ad iperemia relativa), rispetto alla mucosa endocervicale non polipoide (Figura 8a, 8h, 8i Perrini G, 8l De Angelis MC). L’architettura vascolare superficiale può presentarsi accentuata mantenendo tuttavia caratteri non atipici (Figura 8d, 8e, 8m Casadio P). Frequentemente, il polo caudale del polipo endocervicale protrude oltre l’OUE (Figura 8n Perrini G, 8o Perrini G, 8p Casadio P e 8q Casadio P).
Di riscontro meno frequente sono focalità polipoidi o cistiche adenomiosiche dal tipico contenuto di degradazione emosiderinica, lesioni focali angiomatose o proliferazioni sub-epiteliali melanosiche (Figura 9).
Figura 9. Figura 9a: Adenomiosi endocervicale. Paziente in età fertile, drenaggio di prodotto emosiderinico dopo incisione di piccola neoformazione cistica endocervicale. Figura 9b: adenomioma endocervicale. In paziente in età fertile, evidenza di prodotti emosiderinici in corso di resezione mini-resettoscopica di neoformazione polipoide endocervicale. Figura 9c: Angioma endocervicale. Piccola proliferazione polipoide vascolare anomala della parete cervicale posteriore. Figura 9d (Perrini G): Focalità ipermelanosica non atipica della parete endocervicale posteriore, caratterizzata da cromaticità brunastra in assenza di elementi morfologici suggestivi per patologia neoplastica.
Durante il tempo ispettivo vaginoscopico, all’OUE possono risultare evidenti patologie neoplastiche primitive cervicali, risultanti per lo più di un percorso diagnostico improprio (Figura 10) od estensioni esocervicali di patologia benigna o neoplastica primitiva endocervicale od endometriale (Figura 11).
Figura 10. Carcinoma squamocellulare cervicale primitivo diagnosticato durante il tempo tempo vaginoscopico. Evidenza di massa nodulare del labbro cervicale anteriore con contestuali focalità necrotiche ed architettura vascolare atipica. Iniziale estensione al fornice vaginale di sinistra.
Figura 11. Figura 11a: Carcinoma endometriale di istotipo sieroso. Estensione all’OUE di neoformazione vegetante polipoide-papillare, a superficie irregolare, fluttuante, di consistenza friabile e presentante architettura vascolare atipica. Figura 11b (Perrini G): Estensione caudale oltre l’OUE del polo inferiore di mioma sottomucoso “in espulsione”, presentante superficie mucosa liscia ed uniforme, di consistenza fibrosa e non fluttuante.
L’ispezione endocervicale consente l’identificazione sia di lesioni neoplastiche primitive dell’endocervice (Figura 12, Figura 13) che l’estensione caudale di patologie proliferative benigne o maligne di primitività endometriale (Figura 14).
Figura 12. In Figura 12a, 12b e 12c carcinoma endocervicale primitivo di istotipo ghiandolare. In Figura 12d carcinoma squamocellulare endocervicale. L’imaging isteroscopico non consente una diagnosi patologica ed è accomunato dalla definizione di neoformazioni polipoidi o papillari aggettanti in cavità, focali o diffuse, di consistenza friabile-lardacea, con contestuali focalità necrotiche ed atipie vascolari.
Figura 13. Diagnosi isteroscopica di polipo endocervicale comune. Paziente in menopausa chemio e radio-trattata per adenocarcinoma mucinoso del retto. Riscontro colpocitologico di Cellule Ghiandolari Anomale. All’esame istologico carcinoma mucinoso endocervicale primitivo microinfiltrante, di grado 1.
Figura 14. Estensione endocervicale di patologia primitiva endometriale. Figura 14a, 14b, 14c (Casadio P) e 14d (Casadio P): insinuazione del polo inferiore di polipo endometriale comune a dilatare l’OUI ed impegnare il terzo cervicale craniale. Figura 14e: infiltrazione cervicale di carcinoma endometriale primitivo di istotipo endometrioide.
La gravidanza ectopica cervicale è evento clinico raro, necessitante diagnosi e terapia tempestive. La definizione anatomica isteroscopica dell’impianto placentare può essere di rilievo, sia per la diagnostica differenziale rispetto all’impianto in sede di cicatrice isterotomica che per la sua rimozione sotto visione (Clip 3) (2).
Clip 3. Gravidanza ectopica cervicale a topografia di impianto parietale posteriore alla 7° settimana. Dopo l’interruzione della medesima con la somministrazione intragestazionale di methotrexate, la sua rimozione avviene attraverso l’utilizzo di resettoscopio 27Fr e loop bipolare. La separazione del trofoblasto villoso dalla decidua basale cervicale avviene prevalentemente per via smussa assecondando un mantenuto ed agevole piano di clivaggio tra le due strutture anatomiche.
(1) Zizolfi B, Foreste V, Cammarota A, Manzi A, Gallo A, Di Spiezio Sardo A. Hysteroscopic approach to uterine cervical canal stenosis. Minerva Obstet Gynecol 2021; 73: 185-192. Doi: 10.23736/S2724-606X.20.04729-2
(2) Matteo M, Nappi L, Rosemberg P, Greco P. Combined medical-hysteroscopic conservative treatment of a viable cervical pregnancy: a case report. J Minim Invasive Gynecol 2006; 13: 345-347. Doi: 10.1016/j.jmig.2006.03.009
